一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

所屬行業(yè)

所屬 縣（區(qū)）

注冊資本

（萬元）

注冊時間

法定代表人及電話

企業(yè)聯(lián)系人及電話

工作用QQ號

微信號

電子郵箱

企業(yè)所在具體地址

培育庫

類別

￡小進規(guī)培育庫 □高成長性培育庫 □專精特新培育庫 □小巨人培育庫

企業(yè)及主導產(chǎn)品簡介

二、申請企業(yè)真實性聲明

企業(yè)法人代表承諾：此申報表中所填內(nèi)容及附件均真實、合法、有效。若有虛假，本單位愿意承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

法人代表簽章： 日期： 年 月 日

四、縣區(qū)經(jīng)濟主管部門初審意見（蓋章）

 日期： 年 月 日