附件

 機器人產(chǎn)業(yè)板企業(yè)掛牌申請表

填報時間：  年  月  日 （企業(yè)印簽）

 單位：萬元

企業(yè)概況

企業(yè)名稱

所屬行業(yè)

機器人

注冊資本

成立日期

法定代表人

通訊地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

電子郵箱

掛牌意向

是（ ）否（ ）

企業(yè)屬性

國有（ ）民營（ ）外資（ ）

擬委托的推薦機構(gòu)

企業(yè)類型

股份有限公司（ ） 有限責任公司（ ）

企業(yè)規(guī)模

主營業(yè)務(wù)

主要指標

資產(chǎn)總額

負債總額

營業(yè)收入

凈資產(chǎn)

上繳所得稅額

2020年

股份制企業(yè)填寫

主要股東

股東名稱

持股數(shù)（萬股）

占比（%）

1

2

3

……

融資需求額

股權(quán)融資（ ）基金投資（ ）銀行貸款（ ）其他（ ）

地方經(jīng)信部門

意見

 年  月  日

注：1.企業(yè)規(guī)模按照工信部大中小微型企業(yè)劃分標準填寫；

2. “（）”欄為選擇項，在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√”。