單位名稱(蓋章)

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

所屬市/縣/區(qū)

法定代表人及電話

科研管理部門負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

單位類型(可多選)

□中央駐皖高校  □省屬高校  □中央駐皖科研院所

□省屬科研院所  □國(guó)有企業(yè)  □民營(yíng)企業(yè)  

□規(guī)上企業(yè)  □中小企業(yè)  □科技型中小企業(yè)  □高新技術(shù)企業(yè)  □創(chuàng)新型（試點(diǎn)）企業(yè)

獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱

獲獎(jiǎng)項(xiàng)目

第一完成單位

獲獎(jiǎng)年度

及批準(zhǔn)文件

獎(jiǎng)項(xiàng)類別

□自然科學(xué)獎(jiǎng)  □技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)  □科技進(jìn)步獎(jiǎng)  □技術(shù)合作獎(jiǎng) □重大科技成就獎(jiǎng) □其他

獲獎(jiǎng)等次

主要完成單位

主要完成人

申請(qǐng)補(bǔ)助金額

經(jīng)費(fèi)用途

歸口管理單位審核意見

主要負(fù)責(zé)人（簽字）：  

 年  月  日