企業(yè)名稱（蓋章）

申請編號

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目產(chǎn)品名稱

項(xiàng)目依托

發(fā)明專利名稱

專利號

統(tǒng)一社會

信用代碼

法人代表

聯(lián)系電話/

手機(jī)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話/

手機(jī)

通訊地址

郵編

基本情況

企業(yè)性質(zhì)

□高新企業(yè) □科技型企業(yè)

□知識產(chǎn)權(quán)優(yōu)勢培育、示范企業(yè)  □其他

上年末總資產(chǎn)

萬元

上年末總負(fù)債

萬元

上年度銷售總額

萬元

上年度納稅總額

萬元

上年度研發(fā)經(jīng)費(fèi)

投入

萬元

上年末在職員工數(shù)

人

上年末專業(yè)技術(shù)

人員數(shù)量（人）

總數(shù)

高級職稱

中級職稱

初級職稱

已有專利情況

發(fā)明專利 項(xiàng)，實(shí)用新型專利 項(xiàng)，外觀專利 項(xiàng)。

項(xiàng)目實(shí)施起止時(shí)間

年 月 日 至 年 月 日

項(xiàng)目預(yù)期

產(chǎn)業(yè)化

主要指標(biāo)

項(xiàng)目產(chǎn)品目標(biāo)生產(chǎn)能力、經(jīng)濟(jì)（產(chǎn)值、銷售收入、利稅）和社會效益：

發(fā)明專利和項(xiàng)目產(chǎn)品

相關(guān)性說明

申報(bào)單位

承諾

本單位承諾上述申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，項(xiàng)目專利技術(shù)無權(quán)屬、無侵權(quán)等知識產(chǎn)權(quán)糾紛。如有弄虛作假，由本單位承擔(dān)一切責(zé)任并按規(guī)定接受處罰。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

法人代表（簽字）：

申報(bào)單位（蓋章）：

年 月 日