企業(yè)名稱

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼

申請(qǐng)專項(xiàng)金額

法定代表人

法定代表人電話

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

許可證類別

許可證號(hào)

實(shí)驗(yàn)設(shè)施基本情況概述

（設(shè)施面積和類別，建設(shè)總投入，年生產(chǎn)規(guī)模/使用量，人員培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)室日常管理、運(yùn)行、維護(hù)等）

經(jīng)費(fèi)預(yù)算

資金支出概算

概算金額

1、設(shè)備費(fèi)

2、材料費(fèi)

3、測試化驗(yàn)加工費(fèi)

4、燃料動(dòng)力費(fèi)

5、差旅費(fèi)

6、會(huì)議費(fèi)

7、國際合作與交流費(fèi)

8、出版、文獻(xiàn)、信息傳播、知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)

9、勞務(wù)費(fèi)

10、專家咨詢費(fèi)

11、其他支出

12、管理費(fèi)等間接費(fèi)用

支出合計(jì)

 （單位公章）
 日期： 年 月 日